Mes: mayo 2020

Tratamiento

Se han investigado diferentes intervenciones profilácticas que persiguen frenar la progresión de la enfermedad.

Tratamiento óptico para el control de la miopía

Se basa en la observación en modelos animales de que el desenfoque hipermetrópico relativo en la retina periférica que se produce en pacientes miopes puede provocar el alargamiento axial del ojo⁽¹⁹⁾. Mediante diferentes enfoques ópticos se ha tratado de conseguir un desenfoque miópico periférico que inhiba el crecimiento del ojo.

• Gafas con lentes progresivas o bifocales: Su uso se basó en la teoría de que la disminución de la acomodación durante el trabajo cercano que se consigue con el uso de este tipo de lentes reduce el desenfoque hipermetrópico en la retina. Actualmente no se considera una opción viable para frenar la progresión de la miopía, ya que no consiguen una reducción clínicamente significativa de la progresión miópica en comparación con placebo.
• Ortoqueratología (Orto-K): Son lentes de contacto permeables al gas de uso nocturno que remodelan temporalmente la superficie corneal, aplanando la córnea central y curvando la zona periférica media. Diferentes estudios han demostrado que las Orto-K retardan la progresión de la miopía a través de una reducción del error refractivo periférico hipermetrópico logrando un enlentecimiento del alargamiento de la longitud axial del ojo^(20,21). Sin embargo, no debe despreciarse los problemas de tolerabilidad en niños pequeños que provocan un importante porcentaje de pacientes que abandonan el tratamiento, lo que puede conllevar a una progresión más rápida de la miopía o “efecto rebote”⁽²²⁾. Además, no debemos olvidar el mayor riesgo de queratitis infecciosa en portadores de Orto-K⁽²³⁾, estando implicados de forma más frecuente gérmenes especialmente agresivos como la Pseudomona aeruginosa y Acanthamoeba⁽²⁴⁾.

  

• Lente de contacto blandas para el control de la miopía: Son lentes de contacto con un diseño multifocal especialmente diseñadas para el control de la miopía, que tienen una zona óptica central (para corregir el error de refracción a distancia) y una o más partes periféricas de mayor potencia (para reducir el desenfoque periférico hipermetrópico imponiendo un desenfoque miope). Varios estudios mostraron que son eficaces en la reducción de la progresión miópica^(25,26,27). Las lentes de contacto diarias tienen varias ventajas en niños: son más seguras (menos riesgo de queratitis infecciosas que las orthoK de uso nocturno)28 y más cómodas (mayor adherencia que el uso de gafas o atropina)^(27,29). Sin embargo, actualmente existen pocos estudios que evalúen este tratamiento y algunos de ellos podrían estar influenciados por los intereses comerciales. Por ello son necesarios más estudios que evalúen la eficacia de este tratamiento a largo plazo.

Tratamiento farmacológico

Diferentes fármacos han sido evaluados en diferentes ensayos con humanos para el control de la miopía: atropina, pirenzepina, tropicamida, 7-metilxantina y algunos agentes hipotensores como el timolol. La revisión de datos de la Cochrane en 2011 evaluó todos ellos, concluyendo que el tratamiento más eficaz para retrasar la progresión de la miopía son los agentes antimuscarínicos, y en particular la atropina⁽³⁰⁾.

ATROPINA

Actualmente es considerado el tratamiento más eficaz para retrasar la progresión de la miopía⁽³⁰⁾. Se trata de un antagonista muscarínico no selectivo, cuyo mecanismo exacto de acción todavía no se conoce con exactitud. Parece que su eficacia es debida a la modulación neuroquímica que ejerce sobre los neurotransmisores que actúan a nivel de la retina, coroides, epitelio pigmentario de la retina y en la esclerótica⁽³¹⁾. Algunos estudios descartan que su mecanismo de acción sea debido al efecto que ejerce la atropina sobre la acomodación^(32,33), tal y como se consideró inicialmente, ya que estudios en pollos mostraron que la atropina actuaba a través de los receptores nicotínicos en lugar de los muscarínicos en el músculo ciliar. Además, en modelos animales la atropina es efectiva en prevenir el crecimiento ocular miópico incluso después de abolir la acomodación destruyendo el núcleo de Edinger-Westphal o de seccionar el nervio óptico⁽³⁴⁾.

La eficacia de la atropina ha sido evaluada a diferentes concentraciones:

• El estudio de tratamiento de la miopía infantil ATOM 1 se evaluó la eficacia de la atropina al 1% frente a placebo en 400 niños asiáticos de 6 a 12 años con error refractivo de equivalente esférico entre -1.00 y -6.00 dioptrías (D) y astigmatismo ≤ -1.50D. Después de un periodo de tratamiento de 2 años, el grupo tratado con atropina al 1% mostró una progresión de la miopía significativamente más lenta con una diferencia de 0.92 D de equivalente esférico y 0.40 mm de longitud anual en comparación con el grupo que recibió placebo. Además, no produjo efectos adversos graves a excepción de las reacciones alérgicas (4,5%), el deslumbramiento (1,5%) y la visión de cerca borrosa (1%). Se concluyó que la atropina al 1% era un tratamiento bien tolerado y efectivo en la reducción de la progresión de miopía moderada y en la elongación axial ocular de los niños asiáticos⁽³⁵⁾.
• Sin embargo, aunque la atropina al 1% era efectiva en la reducción de la progresión de la miopía, producía efectos adversos visuales (deslumbramiento, fotofobia, visión cercana borrosa) consecuencia de la cicloplejia y la midriasis provocada por la atropina a altas concentraciones. Por ello posteriormente se llevó a cabo el estudio de tratamiento de la miopía infantil ATOM 2, que trataba de comparar la eficacia clínica y la seguridad de dosis más bajas de atropina (0.5%, 0.1% y 0.01%) con los controles históricos del estudio ATOM1. 400 niños asiáticos de 6 a 12 años con miopía de al menos 2.0 D fueron asignados de forma aleatoria a cada uno de los grupos. Tras 2 años de tratamiento, no hubo diferencias clínicamente significativas entre los tres grupos en cuanto a la progresión de la miopía (0.19D) y el cambio de la longitud axial (0.14mm). Sin embargo, la atropina al 0.01% no produjo cambios significativos en la acomodación, tamaño pupilar ni efectos en la visión cercana. Tampoco hubo efectos adversos en el grupo de atropina al 0.01%⁽³⁶⁾.

Posteriormente se realizaron investigaciones similares en niños de diferentes etnias, donde se constataron una eficacia y un perfil de efectos adversos similares⁽³⁷⁾. Además, en estudios con un mayor tiempo de seguimiento y tratamiento, la atropina al 0.01% ha mostrado mayor eficacia clínica a largo plazo con menos efectos secundarios visuales en comparación con las dosis más altas⁽³⁸⁾ (Figura 1).

Se ha observado un “efecto rebote”, es decir, una tasa de progresión más rápida de la miopía al interrumpir el tratamiento con atropina en comparación con la progresión durante el tratamiento con respecto a controles^(39,40). Este rebote ocurre sobre todo en los primeros 6 meses tras suspender el tratamiento⁽³⁹⁾. Se ha evaluado que la miopía neta es menor al final del año sin tratamiento en el grupo tratado con atropina al 1%, aunque se desconoce si la miopía llega a ser similar al grupo control a largo plazo. El fenómeno rebote se relaciona con la dosis de atropina, siendo menor con dosis bajas de atropina (0.01%)⁽⁴⁰⁾.

En conclusión, actualmente la atropina al 0.01% es considerada de elección, ya que garantiza la mejor eficacia clínica a largo plazo con menor efecto rebote y con efectos secundarios más tolerables en comparación con las dosis más altas.

NUEVOS HORIZONTES

• Estudio LAMP: Un reciente estudio publicado en 2019 46 compara es uso de atropina al 0,05%, 0,025% y 0,01%. La concentración más efectiva fue la de 0,05%, en cambio, la concentración a 0,01% produjo un cambio esférico pero no en la longitud axial.
• Atropina al 1% diaria en niños altos miopes: Un reciente estudio prospectivo de la India evaluó la eficacia clínica de la atropina al 1% en niños con miopía progresiva (definida como 0.5 D / año) y alta miopía al inicio del estudio (miopía media 5.2 D). Después de un año de seguimiento, se observó una disminución de la tasa de progresión de la enfermedad. Los autores sugieren que la atropina al 1% pueda ser un tratamiento de segunda línea para las progresiones rápidas y en pacientes no respondedores a dosis más bajas de atropina. Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones: no se evaluaron el periodo de lavado ni el efecto rebote y la mayor parte de la población era de etnia china. Por ello son necesarios ensayos clínicos en otras poblaciones étnicas que evalúen la eficacia y seguridad a largo plazo de la atropina al 1%⁽⁴¹⁾.
• Difrarel oral: Se trata de un fármaco cuyo componente principal es el extracto de frutos rojos, rico en antocianinas que juegan un importante papel en la función visual⁽⁴²⁾. Estudios recientes en humanos han mostrado una reducción significativa de la progresión miópica y del alargamiento axial con el tratamiento durante 1 año con Difrarel en niños con alta miopía con respecto al grupo control. El efecto del fármaco fue consistente después de su interrupción durante 1 año⁽⁴³⁾. Previamente en estudios experimentales con animales se había comprobado que el Difrarel oral inhibía la elongación axial en animales con miopía inducida por depravación⁽⁴⁴⁾.

Mas información en https://www.facoelche.com/estrategias-para-disminuir-progresion-miopia/