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10May

Estrategias para disminuir la progresión de la miopía

Tratamiento

Se han investigado diferentes intervenciones profilácticas que persiguen frenar la progresión de la enfermedad.

Tratamiento óptico para el control de la miopía

Se basa en la observación en modelos animales de que el desenfoque hipermetrópico relativo en la retina periférica que se produce en pacientes miopes puede provocar el alargamiento axial del ojo⁽¹⁹⁾. Mediante diferentes enfoques ópticos se ha tratado de conseguir un desenfoque miópico periférico que inhiba el crecimiento del ojo.

Gafas con lentes progresivas o bifocales: Su uso se basó en la teoría de que la disminución de la acomodación durante el trabajo cercano que se consigue con el uso de este tipo de lentes reduce el desenfoque hipermetrópico en la retina. Actualmente no se considera una opción viable para frenar la progresión de la miopía, ya que no consiguen una reducción clínicamente significativa de la progresión miópica en comparación con placebo.
Ortoqueratología (Orto-K): Son lentes de contacto permeables al gas de uso nocturno que remodelan temporalmente la superficie corneal, aplanando la córnea central y curvando la zona periférica media. Diferentes estudios han demostrado que las Orto-K retardan la progresión de la miopía a través de una reducción del error refractivo periférico hipermetrópico logrando un enlentecimiento del alargamiento de la longitud axial del ojo^(20,21). Sin embargo, no debe despreciarse los problemas de tolerabilidad en niños pequeños que provocan un importante porcentaje de pacientes que abandonan el tratamiento, lo que puede conllevar a una progresión más rápida de la miopía o “efecto rebote”⁽²²⁾. Además, no debemos olvidar el mayor riesgo de queratitis infecciosa en portadores de Orto-K⁽²³⁾, estando implicados de forma más frecuente gérmenes especialmente agresivos como la Pseudomona aeruginosa y Acanthamoeba⁽²⁴⁾.

Imagen 4. Mecanismo de acción de las lentes Orto-K basadas en el remodelamiento corneal nocturno.
Lente de contacto blandas para el control de la miopía: Son lentes de contacto con un diseño multifocal especialmente diseñadas para el control de la miopía, que tienen una zona óptica central (para corregir el error de refracción a distancia) y una o más partes periféricas de mayor potencia (para reducir el desenfoque periférico hipermetrópico imponiendo un desenfoque miope). Varios estudios mostraron que son eficaces en la reducción de la progresión miópica^(25,26,27). Las lentes de contacto diarias tienen varias ventajas en niños: son más seguras (menos riesgo de queratitis infecciosas que las orthoK de uso nocturno)28 y más cómodas (mayor adherencia que el uso de gafas o atropina)^(27,29). Sin embargo, actualmente existen pocos estudios que evalúen este tratamiento y algunos de ellos podrían estar influenciados por los intereses comerciales. Por ello son necesarios más estudios que evalúen la eficacia de este tratamiento a largo plazo.

Tratamiento farmacológico

Diferentes fármacos han sido evaluados en diferentes ensayos con humanos para el control de la miopía: atropina, pirenzepina, tropicamida, 7-metilxantina y algunos agentes hipotensores como el timolol. La revisión de datos de la Cochrane en 2011 evaluó todos ellos, concluyendo que el tratamiento más eficaz para retrasar la progresión de la miopía son los agentes antimuscarínicos, y en particular la atropina⁽³⁰⁾.

ATROPINA

Actualmente es considerado el tratamiento más eficaz para retrasar la progresión de la miopía⁽³⁰⁾. Se trata de un antagonista muscarínico no selectivo, cuyo mecanismo exacto de acción todavía no se conoce con exactitud. Parece que su eficacia es debida a la modulación neuroquímica que ejerce sobre los neurotransmisores que actúan a nivel de la retina, coroides, epitelio pigmentario de la retina y en la esclerótica⁽³¹⁾. Algunos estudios descartan que su mecanismo de acción sea debido al efecto que ejerce la atropina sobre la acomodación^(32,33), tal y como se consideró inicialmente, ya que estudios en pollos mostraron que la atropina actuaba a través de los receptores nicotínicos en lugar de los muscarínicos en el músculo ciliar. Además, en modelos animales la atropina es efectiva en prevenir el crecimiento ocular miópico incluso después de abolir la acomodación destruyendo el núcleo de Edinger-Westphal o de seccionar el nervio óptico⁽³⁴⁾.

La eficacia de la atropina ha sido evaluada a diferentes concentraciones:

El estudio de tratamiento de la miopía infantil ATOM 1 se evaluó la eficacia de la atropina al 1% frente a placebo en 400 niños asiáticos de 6 a 12 años con error refractivo de equivalente esférico entre -1.00 y -6.00 dioptrías (D) y astigmatismo ≤ -1.50D. Después de un periodo de tratamiento de 2 años, el grupo tratado con atropina al 1% mostró una progresión de la miopía significativamente más lenta con una diferencia de 0.92 D de equivalente esférico y 0.40 mm de longitud anual en comparación con el grupo que recibió placebo. Además, no produjo efectos adversos graves a excepción de las reacciones alérgicas (4,5%), el deslumbramiento (1,5%) y la visión de cerca borrosa (1%). Se concluyó que la atropina al 1% era un tratamiento bien tolerado y efectivo en la reducción de la progresión de miopía moderada y en la elongación axial ocular de los niños asiáticos⁽³⁵⁾.
Sin embargo, aunque la atropina al 1% era efectiva en la reducción de la progresión de la miopía, producía efectos adversos visuales (deslumbramiento, fotofobia, visión cercana borrosa) consecuencia de la cicloplejia y la midriasis provocada por la atropina a altas concentraciones. Por ello posteriormente se llevó a cabo el estudio de tratamiento de la miopía infantil ATOM 2, que trataba de comparar la eficacia clínica y la seguridad de dosis más bajas de atropina (0.5%, 0.1% y 0.01%) con los controles históricos del estudio ATOM1. 400 niños asiáticos de 6 a 12 años con miopía de al menos 2.0 D fueron asignados de forma aleatoria a cada uno de los grupos. Tras 2 años de tratamiento, no hubo diferencias clínicamente significativas entre los tres grupos en cuanto a la progresión de la miopía (0.19D) y el cambio de la longitud axial (0.14mm). Sin embargo, la atropina al 0.01% no produjo cambios significativos en la acomodación, tamaño pupilar ni efectos en la visión cercana. Tampoco hubo efectos adversos en el grupo de atropina al 0.01%⁽³⁶⁾.

Posteriormente se realizaron investigaciones similares en niños de diferentes etnias, donde se constataron una eficacia y un perfil de efectos adversos similares⁽³⁷⁾. Además, en estudios con un mayor tiempo de seguimiento y tratamiento, la atropina al 0.01% ha mostrado mayor eficacia clínica a largo plazo con menos efectos secundarios visuales en comparación con las dosis más altas⁽³⁸⁾ (Figura 1).

**Figura 1: Resumen de los hallazgos de los estudios ATOM 1 y ATOM2: cambio en el equivalente esférico (SE). ATOM= Atropine for the Trearment Of Myopia; D= dioptría.** *Chia, A.;Lu,Q.S.;Tan,D. Five-Year Clinical Trial on Atropine for the Treatment of Myopia2: MyopiaControl with Atropine 0.01% Eyedrops. Ophthalmology 2016, 123, 391–399.*

Se ha observado un “efecto rebote”, es decir, una tasa de progresión más rápida de la miopía al interrumpir el tratamiento con atropina en comparación con la progresión durante el tratamiento con respecto a controles^(39,40). Este rebote ocurre sobre todo en los primeros 6 meses tras suspender el tratamiento⁽³⁹⁾. Se ha evaluado que la miopía neta es menor al final del año sin tratamiento en el grupo tratado con atropina al 1%, aunque se desconoce si la miopía llega a ser similar al grupo control a largo plazo. El fenómeno rebote se relaciona con la dosis de atropina, siendo menor con dosis bajas de atropina (0.01%)⁽⁴⁰⁾.

En conclusión, actualmente la atropina al 0.01% es considerada de elección, ya que garantiza la mejor eficacia clínica a largo plazo con menor efecto rebote y con efectos secundarios más tolerables en comparación con las dosis más altas.

NUEVOS HORIZONTES

Estudio LAMP: Un reciente estudio publicado en 2019 46 compara es uso de atropina al 0,05%, 0,025% y 0,01%. La concentración más efectiva fue la de 0,05%, en cambio, la concentración a 0,01% produjo un cambio esférico pero no en la longitud axial.
Atropina al 1% diaria en niños altos miopes: Un reciente estudio prospectivo de la India evaluó la eficacia clínica de la atropina al 1% en niños con miopía progresiva (definida como 0.5 D / año) y alta miopía al inicio del estudio (miopía media 5.2 D). Después de un año de seguimiento, se observó una disminución de la tasa de progresión de la enfermedad. Los autores sugieren que la atropina al 1% pueda ser un tratamiento de segunda línea para las progresiones rápidas y en pacientes no respondedores a dosis más bajas de atropina. Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones: no se evaluaron el periodo de lavado ni el efecto rebote y la mayor parte de la población era de etnia china. Por ello son necesarios ensayos clínicos en otras poblaciones étnicas que evalúen la eficacia y seguridad a largo plazo de la atropina al 1%⁽⁴¹⁾.
Difrarel oral: Se trata de un fármaco cuyo componente principal es el extracto de frutos rojos, rico en antocianinas que juegan un importante papel en la función visual⁽⁴²⁾. Estudios recientes en humanos han mostrado una reducción significativa de la progresión miópica y del alargamiento axial con el tratamiento durante 1 año con Difrarel en niños con alta miopía con respecto al grupo control. El efecto del fármaco fue consistente después de su interrupción durante 1 año⁽⁴³⁾. Previamente en estudios experimentales con animales se había comprobado que el Difrarel oral inhibía la elongación axial en animales con miopía inducida por depravación⁽⁴⁴⁾.

Mas información en https://www.facoelche.com/estrategias-para-disminuir-progresion-miopia/

19Mar

Adiós cataratas, bienvenidos lentes intraoculares

by Editor

Adiós cataratas, bienvenidos lentes intraoculares: Cómo decidir qué tipo de LIO es mejor para usted

Cerca de 25 millones de norteamericanos tienen cataratas, una afección que causa visión opaca, borrosa o poco clara. Son muchas las cirugías de cataratas que se practican anualmente para restaurar la visión.

Durante la cirugía de cataratas, el cristalino opacificado se reemplaza por un lente artificial llamado lente intraocular o LIO. Lo que los pacientes que se someten a cirugía de cataratas por primera vez tal vez no sepan es que pueden elegir entre una variedad de tipos de LIOs que ofrecen distintos beneficios.

Los tipos de LIOs incluyen lentes monofocales, multifocales, acomodativos y tóricos. Para ayudar a los pacientes a entender las diferencias entre los tipos de lentes, incluimos aquí una lista de preguntas que deben considerarse al decidir el tipo de LIO más conveniente para cada caso. El oftalmólogo recomendará al paciente el lente que considere que podría ser más adecuado para su caso, de acuerdo con sus actividades diarias y otras necesidades, pero las preguntas que presentamos a continuación pueden ser un buen punto de partida.

¿Es el costo, o la cobertura del seguro, un factor importante en su decisión?
Las compañías de seguros no cubren todos los tipos de lentes intraoculares. Sin embargo, Medicare y la mayoría de aseguradoras sí cubren el costo de la opción más tradicional, los lentes monofocales. Estos lentes se han utilizado desde hace décadas y son los más populares. Los monofocales están diseñados para ofrecer la mejor visión corregida de cerca, intermedia o a distancia. La mayoría de quienes eligen los LIOs monofocales los eligen para ver de lejos y utilizan anteojos para leer y realizar actividades que necesiten visión de cerca.

¿Utiliza con frecuencia teléfonos inteligentes, tabletas o computadoras?
Si usted dedica mucho tiempo a leer en dispositivos digitales, es posible que su oftalmólogo le recomiende elegir lentes monofocales para lograr “monovisión”. Este es el caso en el que un LIO se gradúa para visión a distancia y el otro para visión de cerca. El cerebro se adapta y sintetiza la información de ambos ojos para ofrecer visión a distancias intermedias. Sin embargo, quienes requieren una visión nítida, detallada, pueden decidir que el sistema de monovisión no es adecuado para ellos.

¿Prefiere ver tanto de cerca como de lejos y reducir la necesidad de utilizar anteojos?
Los nuevos LIOs multifocales o lentes acomodativos pueden permitir a los usuarios ver tanto de cerca como de lejos. Además, pueden también reducir o eliminar la necesidad de anteojos o lentes de contacto. Pero estos lentes son mucho más costosos y con frecuencia no tienen cubrimiento total por parte de las aseguradoras. Además, la capacidad de leer y desempeñar otras tareas de cerca sin necesidad de anteojos varía de una persona a otra.

¿Conduce frecuentemente de noche?
Si para usted conducir de noche es importante, los lentes multifocales o acomodativos tal vez no sean la mejor opción. Los efectos secundarios como destellos o halos alrededor de las luces o disminución de la nitidez de la visión (conocida también como sensibilidad de contraste) pueden ser un problema con estos lentes, sobre todo en la noche o en condiciones de baja iluminación. Aunque la mayoría se adapta a estos efectos, quienes conducen frecuentemente de noche pueden quedar más satisfechos con los LIOs monofocales.

¿Tiene usted astigmatismo moderado o avanzado?
Con el astigmatismo, la córnea – la ventana transparente al frente del ojo – no es redonda y lisa como un balón de básquet, sino curva, como un balón de fútbol americano. Esto distorsiona o produce visión borrosa tanto de cerca como de lejos. Quienes tienen grados de astigmatismo significativos generalmente quedan más satisfechos con los LIOs tóricos. Los lentes tóricos tienen una corrección adicional incorporada para el astigmatismo. Quienes desean reducir (o posiblemente eliminar) la necesidad de utilizar anteojos, pueden optar por un tratamiento adicional, conocido como incisiones limbales relajantes, que puede practicarse al tiempo con la cirugía de cataratas o en un procedimiento individual. Es posible que el seguro no cubra la totalidad del costo de los lentes tóricos o de las incisiones limbales relajantes.

Fuente: American Academy of Ophthalmology

19Feb

¿Qué es el Glaucoma?

by Editor

El glaucoma es una enfermedad del ojo que le roba la visión de manera gradual. Por lo general no presenta síntomas y puede resultar en la pérdida de la visión de manera repentina.

Sin el tratamiento apropiado, el glaucoma puede llevar a la ceguera. La buena noticia es que con exámenes oftalmológicos periódicos, la detección temprana y el tratamiento puede preservarse la vista.

CÓMO FUNCIONA EL OJO
A fin de entender el glaucoma, primero debemos entender cómo funciona el ojo.

La gráfica siguiente le ayudará a identificar las partes importantes de su ojo: la cubierta rígida de color blanco se llama esclera y sirve para proteger el ojo; se puede ver parte de ésta en la parte anterior del mismo. Además existe una membrana clara y delicada llamada conjuntiva que cubre la esclera.

En la parte anterior del ojo se encuentra la córnea, que es la parte transparente de la cubierta protectora del órgano y que permite que entre la luz. El iris es la parte de color de su ojo que se contrae y se expande para que la pupila deje entrar la cantidad adecuada de luz, la cual dirige hacia el cristalino, que a su vez enfoca la luz sobre la retina (el recubrimiento interno del ojo). Las fibras nerviosas de la retina llevan la luz y las imágenes al cerebro por medio del nervio óptico.

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Un drenaje sano
La parte anterior del ojo está llena de un líquido transparente llamado fluido intraocular o humor acuoso que es fabricado por el cuerpo ciliar. Éste sale del ojo por medio de la pupila para luego ser absorbido hacia el torrente sanguíneo por medio del sistema de drenaje del ojo (formado por una malla de canales de drenaje que está alrededor del borde externo del iris). Si el drenaje es adecuado, la presión del ojo se mantiene a un nivel normal. La producción, el flujo y el drenaje de este fluido es un proceso activo y continuo necesario para la salud del ojo.

La presión interna del ojo (presión intraocular o PIO) depende de la cantidad de fluido que se encuentre dentro del mismo. Si el sistema de drenaje del ojo funciona correctamente, el fluido saldrá libremente in acumularse. Así mismo, la produccion de humor acuoso en cantidades adecuadas mantiene la salud del ojo. Su PIO puede variar a lo largo del día, pero por lo general se mantiene dentro de un rango que puede manejar el órgano.

EL OJO CON GLAUCOMA
En la mayoría de los tipos de glaucoma, el sistema de drenaje del ojo se tapa y el fluido intraocular no puede drenar. Al acumularse, causa un aumento de presión en el interior del ojo que daña al nervio óptico que es muy sensible, llevando a la pérdida de la visión.

El disco óptico
Usted tiene millones de fibras nerviosas que van desde su retina al nervio óptico, las cuales se juntan en el disco óptico. Conforme aumenta la presión del fluido dentro de su ojo, daña estas fibras nerviosas que son muy sensibles y empiezan a morir.Al ocurrir esto, el disco óptico comienza a hacerse hueco rechazando las fibras del nervio óptico, el cual adoptará la forma de copa o curva. Si la presión se mantiene muy alta por demasiado tiempo se puede dañar el nervio óptico, resultando en pérdida de la visión.

¿Existe otra causa?
Una vez se pensó que la presión intraocular elevada era la causa principal del daño del nervio óptico.Aunque constituye claramente un factor de riesgo, ahora sabemos que deben intervenir otros factores, ya que las personas con presión intraocular “normal” también pueden sufrir de pérdida de visión por glaucoma.

¿Lo Voy a Notar?
El glaucoma suele estar presente en ambos ojos, pero por lo general la presión intraocular se empieza a acumular primero en uno solo. Este daño puede causar cambios graduales en la visión y, posteriormente, pérdida de la misma. Con frecuencia, la visión periférica (lateral) se afecta primero, por lo que inicialmente el cambio de su visión suele ser pequeño y usted no lo nota. Con el tiempo, su visión central (directa) también se empezará a perder.

¿HAY SÍNTOMAS?
En la forma más común del glaucoma, la acumulación de la presión del fluido ocurre lentamente. Con frecuencia, no hay síntomas molestos o dolorosos. En las variedades menos frecuentes de glaucoma los síntomas pueden ser más severos, e incluye los siguientes:

Visión borrosa
Dolor de ojos y de cabeza
Náuseas y vómito
La aparición de halos color arcoiris alrededor de las luces brillantes
Pérdida repentina de la visión
¿En qué forma es diferente el fluido interno de mis ojos de mis lágrimas?
El humor acuoso es un líquido acuoso y transparente que se produce de manera continua dentro del ojo. Difiere de las lágrimas que produce su ojo. Las lágrimas se producen por unas glándulas que están fuera del ojo y humedecen la superficie externa del globo ocular.

¿Me Debo Preocupar?
El glaucoma puede afectar a las personas de todas las edades, desde los bebés hasta los adultos mayores. Aunque todos estamos a riesgo, las personas con mayor riesgo para el glaucoma son los mayores de 60 años, los parientes de personas con glaucoma, las personas de ascendencia africana, los diabéticos, los que usan esteroides de manera prolongada y las personas con presión intraocular elevada (hipertensos oculares).

Los investigadores y los médicos todavía no están seguros de por qué los canales de drenaje del ojo dejan de funcionar correctamente. Lo que sí sabemos es que el glaucoma no se desarrolla por leer mucho, leer con poca luz, por la dieta, por usar lentes de contacto, ni por otras actividades cotidianas.También sabemos que el glaucoma no es contagioso ni amenaza la vida y rara vez causa ceguera si se detecta a tiempo y se trata correctamente.

¿QUÉ PUEDO HACER PARA PREVENIR EL GLAUCOMA?
Los médicos recomiendan que la revisión para glaucoma constituya parte
de los exámenes oculares de rutina en niños, adolescentes y adultos.
Todas las personas deben hacerse exámenes integrales para despistaje de glaucoma alrededor de los 40 años, posteriormente cada dos o cuatro
años. Si usted posee mayor riesgo para desarrollar la enfermedad, debe
hacerse el examen cada uno o dos años a partir de los 35 años de edad.

La pérdida de visión causada por el glaucoma es irreversible, pero si se detecta a tiempo y se sigue un tratamiento con cuidado y constancia, se puede conservar la visión. Por lo general, el glaucoma se puede controlar con medicamentos o cirugía. Si se le diagnostica esta enfermedad, es importante que siga un plan de tratamiento sin faltas.

¿A quién le da glaucoma?
A todos, pero las personas con mayor riesgo de desarrollarlo son las siguientes:

Mayores de 60 años
Hispanos de edad avanzada
De ascendencia africana
Los parientes de personas con glaucoma
Miopes
Con diabetes
Que usan esteroides de manera prolongada.
¿Cuándo me deben revisar los ojos para glaucoma?
La GRF (Glaucoma Research Foundation) recomienda que las personas con mayor riesgo de desarrollar glaucoma, sobre todo los de ascendencia africana mayores de 35 años y todas las personas mayores de 60 años, se hagan un examen ocular con la pupila dilatada cada uno o dos años.